Prognostic value of three-dimensional electroanatomic voltage mapping in patients with arrhythmias of right ventricular origin

Endocardial voltage mapping (EVM) by CARTO system offers the potential to accurately identify the presence, location and extent of right ventricular (RV) low-voltage regions (i.e. electroanatomic scars) which may represent the substrate of life-threatening right ventricular tachyarrhythmias. This study prospectively evaluated the prognostic value of RV electroanatomic scars in a cohort of patients presenting clinically with arrhythmias of RV origin. Methods The study population comprised 109 consecutive patients (73 men and 36 women; mean age 36±14 years) with a left bundle branch block pattern ventricular arrhythmia, of which 21 with ventricular tachycardia (VT), 64 with non sustained VT, frequent and/or repetitive premature ventricular beats were detectable in 24 patients. All patients underwent detailed clinical evaluation and high density RV EVM by sampling multiregional RV bipolar electrograms (197±23 sampled points) to identify RV electroanatomic scars (defined as low-amplitude areas with bipolar electrogram <0,5 mV). Results Electroanatomic scars were found in 54 patients (49%), affecting 20,4±13,0% (range 2,6% to 49,8%) of the RV free wall. The presence of electroanatomic scar significantly correlated with a positive family history (P<0,001), late potentials on SAECG (P<0,001), and RV dilatation/dysfunction (P<0,001). During the follow-up, mean period of 49±13 months, 25 of 109 patients (23%) experienced malignant arrhythmic events such as sudden death in 2, cardiac arrest due to ventricular fibrillation in 4, appropriate ICD intervention in 7, and unstable VT leading to syncope in 12. Unexplained syncope (P<0,001) and electroanatomic scar (P<0,001) were significantly associated with the arrhythmic events. Among patients with an abnormal RV EVM, those who experienced arrhythmic events during follow-up had a significantly greater percentage of electroanatomic scar (27,4±10,5% versus 16,0±12,3%, p<0,001). After adjustment for age, family history, VT, and RV dilatation/dysfunction, unexplained syncope (OR=15,9, 95%CI=4,1-61,8; P<0,001) and RV electroanatomic scars (OR=9,28, 95% CI=2,0-42,7; P=0,004) remained independent predictors of malignant arrhythmic outcome. Conclusions Electroanatomic scars were found in approximately half of patients with significant arrhythmias of right ventricular origin. There was a significant correlation between electroanatomic scar extent and incidence of arrhythmic events during follow-up. Electroanatomic scar, unlike RV dilatation/dysfunction, was an independent predictor of malignant arrhythmic outcome.

La mappa elettroanatomica di voltaggio con sistema CARTO permette di identificare e caratterizzare (presenza, sede ed estensione) aree di miocardio ventricolare caratterizzate da basso voltaggio elettrico, cosiddette “cicatrici elettroanatomiche”, che rappresentano un possibile substrato per tachiaritmie ventricolari pericolose per la vita. Questo studio si propone di valutare prospetticamente il valore prognostico della presenza di cicatrici elettroanatomiche in una popolazione di pazienti con aritmie ad origine dal ventricolo destro. Metodi La popolazione studiata era costituita da 109 pazienti (73 maschi e 36 femmine, età media 36±14 anni) giunti consecutivamente alla nostra osservazione per la comparsa di aritmie ventricolari con aspetto tipo blocco di branca sinistra, che includevano tachicardia ventricolare sostenuta in 21, tachicardia ventricolare non sostenuta in 64 e battiti ventricolari prematuri frequenti e/o ripetitivi in 24 pazienti. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad una dettagliata valutazione clinica e alla mappa elettroanatomica di voltaggio del ventricolo destro eseguita registrando elettrogrammi bipolari multiregionali (197±23 punti) allo scopo di identificare la presenza di cicatrici elettroanatomiche (definite come aree con voltaggio elettrico inferiore a 0,5 mV). Risultati La presenza di cicatrici elettroanatomiche è stata documentata in 54 pazienti (49%). L’estensione della cicatrice elettroanatomica, espressa come area percentuale di parete libera del ventricolo destro con voltaggio elettrico inferiore a 0,5mV, variava da 2,6% a 49,8% (media 20,4±13,0%). La presenza di cicatrice elettroanatomica risultava associata in maniera statisticamente significativa con storia familiare positiva (P<0,001), dimostrazione di potenziali tardivi al SAECG (P<0,001) e presenza di dilatazione/disfunzione del ventricolo destro (P<0,001). Durante un follow-up di 49±13 mesi, 25 pazienti (23%) hanno presentato eventi aritmici maligni, quali morte improvvisa (2 pazienti), arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare (4 pazienti), intervento appropriato dell’ICD (7 pazienti) e sincope secondaria a tachicardia ventricolare (12 pazienti). All’analisi univariata le uniche variabili cliniche-elettrofisiologiche predittive di eventi aritmici nel follow-up risultavano una storia positiva per sincope aritmica (P<0,001) e la presenza di cicatrice elettroanatomica (P<0,001). Nei pazienti con un mappa elettroanatomica di voltaggio anormale, la comparsa di eventi aritmici durante il follow-up si associava ad un’estensione della cicatrice elettroanatomica significativamente superiore (27,4±10,5% verso a 16,0±12,3%, P<0,001). All’analisi multivariata, la sincope inspiegata (OR=15,9, IC 95%=4,1-61,8; P<0,001) e la presenza di cicatrice elettroanatomica (OR=9,28, IC 95%=2,0-42,7; P=0,004) rimanevano predittori indipendenti di rischio aritmico, dopo correzione dei dati per età, storia familiare, presenza di tachicardia ventricolare e dilatazione/disfunzione del ventricolo destro. Conclusioni La presenza di cicatrici elettroanatomiche veniva documentata in circa metà dei pazienti con aritmie ad origine dal ventricolo destro. I pazienti con cicatrice elettroanatomica presentavano più spesso storia familiare positiva, potenziali tardivi e dilatazione/disfunzione del ventricolo destro. L’estensione della cicatrice elettroanatomica correlava con l’incidenza di eventi aritmici durante il follow-up. La presenza di cicatrice elettroanatomica, a differenza della dilatazione/disfunzione del ventricolo destro, costituiva un marker predittivo indipendente di rischio aritmico.